ご意見・お問い合わせ入力フォーム

ご意見・お問い合わせ入力フォーム

医療法人みやうちグループへのご意見・お問い合わせをお受けしております。以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「送信」ボタンを押してください。折り返し、担当者よりご連絡させていただききます。

  • 以下の入力フォームによるお問い合わせについては、返信までに時間を要する場合がございます。お急ぎの場合は、必ずお電話でお問い合わせください。
  • (必須)の項目については必ずご入力ください。
  • E-Mailの(再入力)については、E-Mailアドレスの入力ミスを防ぐため必ずご入力ください。
  • 以下の入力フォームでは、診療のご予約や病気・診断に関するご質問などにお答えすることはできませんのでご了承ください。

【入力フォーム】

お名前
ご住所
電話番号
E-Mail(必須)
E-Mail(再入力)
対象事業所(必須)
内容(必須)
【400文字以内】